Gesundheit neu denken (3): Die Bühne für die Besten

Ein Krankenhaus, wie wir es kennen

In Teil 1 dieser Reihe ging es um Ebene 1, die Schule als Gesundheits-Hub: das Radar des Systems. In Teil 2 um Ebene 2, das Gehirn, das steuert, verteilt und vorausdenkt. Ebene 3 ist der einfachste Teil, denn sie ist im Grunde ein Krankenhaus, wie wir es kennen.

Hier landen die schwersten und seltensten Fälle: Intensivmedizin, Polytrauma, Transplantationen, komplexe Tumorchirurgie, seltene Erkrankungen. Ebene 3 ist Referenzzentrum für die anderen Ebenen, gibt Zweitmeinungen und Telekonsile, forscht und lehrt.

Die Medizin bleibt also. Was sich ändert, ist alles rundherum. Einiges fällt weg, ein paar Dinge kommen neu dazu.

Warum es Ebene 3 überhaupt braucht

Komplexe Eingriffe gelingen dort besser, wo sie oft gemacht werden. Die Abläufe sind eingespielt, das Team ist erfahren, Komplikationen werden seltener. Deutschland zieht daraus seit Jahren Konsequenzen und schreibt für bestimmte planbare Eingriffe Mindestmengen vor: Ein Krankenhaus darf sie nur anbieten, wenn es sie regelmäßig durchführt.

Darum gilt für Ebene 3: wenige Zentren, dafür mit viel Erfahrung. Das Schwere wird gebündelt, alles andere bleibt nah bei den Menschen in Ebene 2. Ebene 3 startet dort, wo heute schon gut ausgestattete Häuser stehen. Wenn ein anderer Standort später mehr Sinn ergibt, kann Ebene 2 dorthin verlegen oder neu bauen.

Was wegfällt

Der direkte Zugang. In Ebene 3 kommt man nur auf zwei Wegen: über Ebene 2, die einen Fall weiterschickt, oder über die Rettung. Die Rettung entscheidet nach Schwere, nicht nach Gewohnheit. Polytrauma, schwere Kopfverletzung oder kritische Werte gehen direkt ins Zentrum, alles andere – auch der Sturz im Badezimmer – in die Notaufnahme von Ebene 2. Stellt sich dort heraus, dass es schlimmer ist, wird sofort verlegt. Das Prinzip ist erprobt: Das TraumaNetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie arbeitet seit Jahren mit abgestuften Traumazentren.

Dieser Zugang hat einen Nebeneffekt, der wichtiger ist, als er klingt: Ebene 3 kann sich keine Fälle selbst verschaffen. Wer nach Schwierigkeit bezahlt wird, könnte sonst in Versuchung kommen, mehr zu operieren als nötig. Hier entscheidet darüber immer jemand anderer.

Der Primar. Heute wird die beste Chirurgin irgendwann Primaria und verbringt dann einen guten Teil ihrer Zeit mit Dienstplänen, Budgets und Besprechungen. Das System belohnt Können mit Verwaltung. In Ebene 3 gibt es diese Hierarchie nicht mehr.

Die Sonderklasse-Honorare. Wer zusatzversichert ist, bekommt heute oft schneller einen Termin und den Primar persönlich. In diesem Modell ist die Medizin für alle gleich, und die Reihenfolge richtet sich nur nach der Dringlichkeit. Die Zusatzversicherung bleibt – sie bezahlt künftig das Einzelzimmer, die bessere Ausstattung und die Auswahl beim Essen. Den Komfort, nicht die Medizin.

Die Verwaltung im Arztalltag. Bettenmanagement, Planung, Steuerung, Kennzahlen: Das alles macht Ebene 2. Ebene 3 ist über klare Schnittstellen angebunden – was hereinkommt, was hinausgeht, wie viel Platz frei ist – und muss keine Zielformulare ausfüllen. Ebene 2 organisiert, damit Ebene 3 nicht organisieren muss.

Was neu dazukommt

Fachkarriere statt Führungskarriere. In großen Technologieunternehmen ist es längst üblich: Wer fachlich herausragend ist, kann ganz nach oben kommen, ohne je ein Team führen zu müssen. Genau das gilt für Ebene 3. Je besser jemand ist, desto weniger Verwaltung hat er, nicht mehr. Für die Abläufe – OP-Planung, Stationsorganisation – gibt es eigene Fachleute, als eigener Beruf und nicht als Belohnung.

Eine Rangliste nach Ergebnis. Wer die interessantesten und schwierigsten Fälle bekommt, entscheidet keine Hierarchie, sondern das Ergebnis: Behandlungserfolg und Komplikationen, gewichtet nach der Schwierigkeit des Falls. Sonst wäre vorne, wer nur leichte Fälle nimmt. Dazu kommt die Bewertung durch Fachkolleginnen und -kollegen, denn Zahlen sehen nicht alles. Die Daten liefert das Gehirn in Ebene 2 aus dem, was ohnehin anfällt. Und die Rangliste gilt nicht für immer. Der Leitsatz dahinter: Wir wollen die Besten – nicht die, die sich als die Besten darstellen.

Bezahlung nach Schwierigkeit. Behandlungen und Eingriffe werden nach Schwierigkeit in Kategorien eingeteilt – Österreich bewertet Spitalsleistungen ohnehin schon heute nach Aufwand. Zu einem hohen, sicheren Grundgehalt kommt ein Anteil, der sich danach richtet, wie viel jemand aus welcher Kategorie macht. Gezählt wird nur, was gut ausgeht. Wer oben steht, hat ein Vorrecht auf die schwierigsten Kategorien, aber keinen Zwang. Wer älter wird oder eine Pause braucht, wechselt ohne Gesichtsverlust in leichtere Kategorien oder in die Lehre. Und die Bezahlung muss international mithalten können, sonst gehen die Besten in die Schweiz oder nach Deutschland.

Bodenhaftung für alle. Je weiter oben jemand fachlich steht, desto mehr kann er sich seine Fälle aussuchen. Nur die spektakulären Fälle macht trotzdem niemand. Drei Dinge gelten für alle, auch ganz oben: Lehre, also Jüngere bei einfacheren Eingriffen begleiten. Dienst, also Nacht und Notfall, wo kommt, was kommt. Und einige Wochen im Jahr Austausch mit Ebene 2, als Supervision und Konsil in den Regionen. Das hält das Handwerk lebendig und den Kontakt zur Wirklichkeit.

Fehler melden ohne Strafe. Wo Leistung zählt, liegt die Versuchung nahe, Fehler zu verstecken. Die Luftfahrt hat das vor Jahrzehnten gelöst: Wer einen Fehler meldet, wird nicht bestraft, und alle lernen daraus. Genau das braucht Ebene 3 – nicht als freiwilliges Zusatzangebot, sondern als Kern der Kultur.

Ein Rahmen und darin Freiheit. Was grundsätzlich möglich ist – Ressourcen, Grenzen, ethische Leitlinien –, legt ein Ethikrat in Ebene 2 fest, besetzt mit Medizin, Ethik, Patientenvertretung und Steuerung. Innerhalb dieses Rahmens haben die Spezialistinnen und Spezialisten volle Freiheit. Entscheidungen im Einzelfall bleiben beim behandelnden Team.

Eine Profi-Crew, kein Wohlfühlteam

Ebene 2 lebt vom Team der Helfer, die nah am Menschen arbeiten. Ebene 3 ist anders. Hier sollen die Besten ihres Fachs brillieren können. Das heißt aber nicht, dass sie allein arbeiten: Keine Chirurgin operiert ohne Anästhesie, Intensivpflege und OP-Team.

Das Bild dafür ist die Boxencrew in der Formel 1. Jede Rolle ist exzellent besetzt, jeder Handgriff sitzt, und der Fahrer darf trotzdem der Star sein. Gute Pflege, gute Anästhesie und gute Technik sind in Ebene 3 genauso Spitzenleistung wie die Operation selbst – und werden genauso gemessen und anerkannt.

Einwände und Antworten

„Das ist Elitemedizin.“
Im Gegenteil. Heute bekommt bevorzugt, wer zusatzversichert ist. In diesem Modell bekommt die beste Behandlung, wer sie medizinisch am dringendsten braucht – unabhängig von Einkommen und Versicherung.

„Ohne Sonderklasse gehen die Besten weg.“
Nur, wenn man ihnen nichts Besseres bietet. Ebene 3 bietet eine Bezahlung, die international mithält, die interessantesten Fälle, weniger Bürokratie und eine Kultur, in der Können zählt und nicht Selbstdarstellung. Das ist für viele Spitzenleute attraktiver als das heutige System.

„Ein Haifischbecken frisst Menschen.“
Deshalb gibt es Leitplanken: Gemessen wird am Ergebnis für die Patientinnen und Patienten, gewichtet nach Schwierigkeit, Fehler werden ohne Strafe gemeldet, und niemand muss dauerhaft an der Spitze bleiben. Wer kürzertreten will, kann das ohne Gesichtsverlust.

„Die Wege werden länger.“
Für die wenigen schwersten Fälle ja – und dort zählt Erfahrung mehr als ein paar Minuten Fahrzeit. Für die Rettung im Notfall gibt es klare Kriterien, und alles andere bleibt nah bei den Menschen in Ebene 2.

„Bezahlung nach Schwierigkeit führt zu unnötigen Operationen.“
Nicht in diesem Modell. Ebene 3 kann sich keine Fälle selbst zuweisen. Ob jemand nach Ebene 3 kommt, entscheiden Ebene 2 oder die Rettung, und gezählt wird nur, was gut ausgeht.

„Und die Pflege?“
Ist Teil der Spitzenleistung, nicht ihr Anhängsel. Ohne exzellente Intensivpflege gibt es keine exzellente Intensivmedizin.

Kernaussage

Ebene 1 sieht, Ebene 2 denkt, Ebene 3 heilt das Schwerste. Ebene 3 ist ein Krankenhaus, wie wir es kennen – ohne Primar-Hierarchie, ohne Sonderklasse-Medizin und ohne Verwaltung im Arztalltag. Dafür mit einer Rangliste nach Ergebnis, einer Bezahlung nach Schwierigkeit und einer Kultur, in der Fehler gemeldet und nicht versteckt werden.

Wir wollen die Besten – nicht die, die sich als die Besten darstellen.